A juíza Maria José França, do 7º Juizado Especial Cível e das Relações de Consumo de São Luís/MA, proferiu sentença condenatória contra uma operadora de plano de saúde, determinando que a empresa indenize uma gestante por danos morais e efetue o reembolso de despesas com enfermeiro obstetra.
A beneficiária, que estava grávida com parto previsto para dezembro de 2023, contatou a operadora do plano de saúde em outubro do mesmo ano para solicitar a disponibilização de um enfermeiro obstetra, conforme orientação médica. A solicitação visava garantir acompanhamento especializado durante a gestação e o parto.
A operadora inicialmente alegou a inexistência de profissionais credenciados na região, mas posteriormente autorizou o reembolso integral das despesas relacionadas ao acompanhamento obstétrico. A gestante, então, contratou uma enfermeira obstetra de forma particular. Contudo, ao solicitar o reembolso das despesas em janeiro de 2024, o pedido foi indeferido pela operadora, mesmo após o envio de toda a documentação necessária.
A decisão judicial decorreu da ação movida pela gestante, que buscou o reembolso integral das despesas com a enfermeira obstetra e uma indenização por danos morais, alegando a falha na prestação de serviços e os transtornos gerados pela negativa do reembolso.
Em sua defesa, a operadora argumentou que o reembolso solicitado dizia respeito a despesas domiciliares e que suas normas preveem reembolso apenas para serviços realizados em ambiente hospitalar. Adicionalmente, sustentou que as políticas de reembolso são, em regra, parciais, exceto nos casos de insuficiência de rede, autorização extracontratual ou decisão judicial, e alegou que a autora não havia apresentado comprovante de pagamento válido.
A juíza Maria José França fundamentou sua decisão na regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que estabelece a obrigatoriedade de as operadoras de planos de saúde disponibilizarem enfermeiros obstétricos para acompanhamento do trabalho de parto e do parto, sem especificar que a assistência deve ser restrita a ambiente hospitalar.
Com base nesse entendimento, a magistrada determinou que a operadora reembolsasse à gestante a quantia de R$ 2 mil, correspondente às despesas com a enfermeira obstetra, e a condenou ao pagamento de R$ 4 mil a título de danos morais, reconhecendo a falha no serviço prestado e os transtornos causados à autora.
Com informações Migalhas.
