A 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que as operadoras de planos de saúde não são obrigadas a custear sessões de psicopedagogia para pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA) quando realizadas em ambiente escolar ou domiciliar. O colegiado justificou que o tratamento é considerado assistência à saúde apenas quando realizado em ambiente clínico e por profissionais da área da saúde.
Psicopedagogia é uma disciplina que aborda o processo de aprendizagem e as dificuldades que podem surgir ao longo dele. O psicopedagogo combina conhecimentos de psicologia e pedagogia para diagnosticar e intervir em problemas de aprendizagem, trabalhando com crianças, adolescentes e adultos que enfrentam desafios como dislexia, TDAH, e dificuldades em matemática e leitura.
O caso envolveu uma criança diagnosticada com TEA, cujo médico prescreveu várias terapias, incluindo psicopedagogia. A operadora de saúde se recusou a cobrir o tratamento integralmente, levando a mãe da criança a buscar reparação judicial. Em primeira instância, a operadora foi condenada a arcar com todas as terapias, mas o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ/SP) excluiu musicoterapia e equoterapia da cobertura.
Insatisfeita, a operadora recorreu ao STJ, argumentando que também não deveria custear as sessões de psicopedagogia, alegando que o procedimento não consta no rol de procedimentos da ANS e tem caráter educacional. A mãe da criança também recorreu, buscando reverter a exclusão da equoterapia e musicoterapia.
A ministra Nancy Andrighi, relatora do recurso, reconheceu a natureza dual da psicopedagogia, que pode ter viés educacional ou médico, dependendo do contexto em que é realizada. Ela esclareceu que a psicopedagogia configura assistência à saúde apenas quando realizada em ambiente clínico por profissionais da saúde, conforme a lei 9.656/98. No entanto, a ministra ressaltou que a cobertura em ambiente escolar ou domiciliar só seria possível mediante previsão contratual específica.
A relatora destacou a Resolução Normativa 541/22 da ANS, que revogou as diretrizes anteriores e eliminou as condições exigidas para a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas. “Dessa forma, a psicopedagogia deve ser considerada parte integrante das sessões de psicologia, que, conforme a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelos planos de saúde”, afirmou Andrighi. Ela ponderou que, salvo disposição contratual, a cobertura não se estende a ambientes escolar ou domiciliar, nem quando realizada por profissionais da educação.
Em relação ao recurso da mãe, a ministra Nancy Andrighi reiterou a importância das terapias multidisciplinares para pessoas com transtornos globais do desenvolvimento, conforme reconhecido pela ANS. A relatora citou a jurisprudência consolidada na 3ª Turma, que determina a cobertura de equoterapia e musicoterapia pelos planos de saúde para beneficiários com TEA, devido à eficácia desses métodos na reabilitação de pessoas com deficiência.
Com informações Migalhas.
