Em uma decisão relevante, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabeleceu que, quando não for viável o atendimento do beneficiário em seu município de origem ou em um município vizinho, a operadora de plano de saúde deve arcar com os custos de transporte de ida e volta para uma cidade que ofereça o serviço médico necessário. Isso é válido tanto para prestadores credenciados quanto não credenciados pelo plano.
As regiões de saúde, conforme definido pelo Decreto 7.508/2011, são áreas geográficas compostas por agrupamentos de municípios limítrofes, organizadas com o objetivo de integrar o planejamento e a execução de serviços de saúde. Esses serviços incluem tanto os prestados pelas operadoras de saúde suplementar quanto os do Sistema Único de Saúde (SUS).
De acordo com a decisão da Terceira Turma, se não houver prestador de serviço credenciado no município onde o beneficiário necessita de atendimento, a operadora deve garantir o atendimento nas seguintes situações:
- Prestador não integrante da rede de assistência no município da demanda.
- Prestador integrante ou não da rede de assistência em município limítrofe ao da demanda.
- Prestador integrante ou não da rede de assistência em município não limítrofe ao da demanda, mas pertencente à mesma região de saúde – nesse caso, o transporte do beneficiário também deve ser providenciado.
- Prestador integrante ou não da rede de assistência em município que não pertença à mesma região de saúde – novamente, o custeio do transporte de ida e volta é obrigatório.
Essa decisão foi baseada em um caso específico em São Paulo, onde a operadora foi condenada a fornecer transporte a um beneficiário do plano, residente em Tatuí, para tratamento em um hospital em Sorocaba. A condenação foi mantida pelo Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP).
A relatora do recurso, ministra Nancy Andrighi, destacou que a Resolução Normativa 566/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determina que a operadora deve garantir o atendimento integral das coberturas contratadas no plano de saúde, desde que o beneficiário esteja no município abrangido pela área geográfica do plano.
Embora as operadoras não possam manter todas as coberturas de assistência à saúde em todos os municípios brasileiros, a ministra enfatizou que a saúde suplementar, assim como o SUS, trabalha com o conceito de regiões de saúde. Esse conceito visa permitir a integração da organização, planejamento e execução dos serviços de saúde prestados pelas operadoras.
