A Sul América, companhia de seguro saúde, deve reembolsar uma paciente somente dentro dos limites estabelecidos pela tabela do plano, após esta ter realizado tratamento em uma clínica não credenciada.
A decisão foi proferida pelo juiz de Direito José Alberto de Barros Freitas Filho, da 26ª Vara Cível de Recife/PE, em cumprimento de sentença, considerando que no processo principal foi determinado que o tratamento deveria ocorrer na rede credenciada da seguradora.
A paciente solicitou o reembolso dos valores pagos por um tratamento de EMT – Estimulação Magnética Transcraniana, realizado fora da rede credenciada. A seguradora contestou, alegando que os valores gastos fora da rede credenciada devem ser reembolsados apenas nos limites da tabela do plano de saúde.
Ao analisar os documentos apresentados, o juiz constatou que o processo principal estabeleceu que o tratamento deveria ser realizado na rede credenciada da seguradora.
A Sul América indicou uma clínica hospitalar credenciada para a realização do tratamento, mas a paciente optou por buscar atendimento fora da rede.
O magistrado salientou que a seguradora não descumpriu a determinação judicial, pois forneceu evidências de que a rede credenciada estava apta a realizar o tratamento necessário. A decisão judicial destacou que a paciente não conseguiu provar que a Sul América agiu de forma negligente.
Com base nisso, o juiz acolheu a alegação de excesso de execução apresentada pela seguradora, determinando que o reembolso será limitado à tabela do plano de saúde.
A paciente foi intimada a apresentar comprovantes de pagamento e notas fiscais detalhadas, mês a mês, no prazo de 15 dias.
Entretanto, o magistrado enfatizou que a simples apresentação das notas fiscais não comprova o efetivo desembolso das despesas para fins de reembolso, considerando a escolha da exequente de não realizar o tratamento na clínica credenciada.
Com informações Migalhas.
