A 1ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Alagoas, ao confirmar a sentença proferida, determinou que a Amil assuma os custos do procedimento cirúrgico destinado a corrigir o prognatismo mandibular de uma beneficiária.
O desembargador Paulo Barros da Silva Lima, relator do caso, destacou que cabe ao profissional habilitado indicar a opção apropriada para o tratamento da condição que aflige o paciente, sendo incumbência do plano de saúde abster-se de questionar as decisões médicas quanto aos tratamentos ou procedimentos necessários.
A beneficiária, em sua ação judicial, relatou sofrer constantemente de cefaleia, dores articulares na articulação temporomandibular (ATM) e dificuldades na mastigação, fundamentando a necessidade da cirurgia. O plano de saúde, por sua vez, negou a cobertura do procedimento, alegando a ausência de previsão no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Em primeira instância, a autora obteve decisão favorável, resultando em recursos de ambas as partes – Amil e beneficiária, esta última pleiteando a fixação de danos morais.
Ao analisar os autos, o relator ressaltou que a decisão sobre a opção adequada para o tratamento da doença é prerrogativa do profissional habilitado. Ademais, sublinhou que o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo, representando uma cobertura mínima que deve servir como referência para as operadoras de saúde.
Diante disso, o magistrado concluiu que a recusa injustificada da cobertura pelo plano de saúde configura ilicitude, justificando a manutenção da sentença que reconheceu a responsabilidade da operadora em fornecer os materiais/procedimentos mencionados.
Quanto à condenação por danos morais, o relator observou que a recusa indevida ocasiona situações de aflição psicológica e angústia, justificando a compensação financeira. Nesse contexto, fixou o valor da indenização em R$ 5 mil.
Fonte: Migalhas.
