A 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) deliberou que, salvo nas condições estabelecidas por lei, contrato ou normativa regulamentar, as operadoras não podem ser compelidas a prover cobertura para medicamentos de uso domiciliar. Esta decisão foi tomada ao desobrigar a Unimed de fornecer integralmente o medicamento canabidiol.
O caso em questão envolveu uma mãe que ingressou com ação em nome de seu filho, buscando a cobertura total do medicamento canabidiol prati-donaduzzi. Este medicamento é prescrito para o tratamento das crises convulsivas apresentadas pelo menor, diagnosticado com transtorno do espectro autista, transtorno do déficit de atenção e hiperatividade, e epilepsia.
O juízo de primeira instância julgou o pedido como improcedente. Entretanto, o Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul (TJ/RS) decidiu favoravelmente à apelação, obrigando a operadora a custear o tratamento e fornecer o medicamento.
A Unimed, ao recorrer ao STJ, alegou que o § 13º do art. 10 da Lei 9.656/98 amplia a concessão de coberturas pelos planos de saúde somente em relação aos procedimentos negados pela ausência de previsão no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
A relatora, Ministra Nancy Andrighi, considerou que desde a promulgação da Lei 9.656/98, a intenção do legislador é excluir os medicamentos de uso domiciliar da cobertura obrigatória imposta às operadoras de plano de saúde. Além disso, destacou que ao longo do tempo foram adicionadas algumas exceções a essa regra.
Segundo a Ministra, a regra geral que impõe a obrigação de cobertura de tratamento ou procedimento não listado no rol da ANS não engloba as exceções previstas nos incisos do caput do art. 10.
Nas palavras da Ministra: “Dessa forma, salvo nas hipóteses estabelecidas na lei, no contrato ou em norma regulamentar, não pode a operadora ser obrigada à cobertura de medicamento de uso domiciliar, ainda que preenchidos os requisitos do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998.”
Ela enfatizou que, do contrário, as operadoras seriam obrigadas a fornecer assistência farmacológica a um grande número de beneficiários, portadores de doenças crônicas, para as quais existem medicamentos de uso domiciliar comprovadamente eficazes no mercado.
Portanto, o recurso especial foi conhecido em parte e, nessa extensão, foi provido para julgar improcedente o pedido.
